Πρόληψη - Έλεγχος

Πρόληψη

Έξι είναι οι άξονες στους οποίους δίνεται βαρύτητα για την πρόληψη της ελονοσίας:

I. Έλεγχος των διαβιβαστών

II. Εντομοπροστασία

III. Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των κρουσμάτων

IV. Ενημέρωση και ευαισθητοποίηση

V. Οδηγίες για ταξιδιώτες προς ενδημικές χώρες

VI. Πιθανός μελλοντικός εμβολιασμός

Ι. Έλεγχος των διαβιβαστών

Το ανωφελές κουνούπι αναπτύσσεται σε τέσσερα στάδια (αυγό, προνύμφη, νύμφη, ενήλικο ή αλλιώς ακμαίο κουνούπι) εκ των οποίων τα πρώτα τρία λαμβάνουν χώρα μέσα στο νερό.
Οι εντομολόγοι μετά από δειγματοληψία και ταυτοποίηση του είδους και τους γένους των κουνουπιών προχωρούν σε χαρτογράφηση των πληθυσμών κουνουπιών.

Οι δράσεις που ακολουθούνται για τη μείωση των πληθυσμών αυτών είναι:

• Προνυμφοκτονίες^[2]
• Ακμαιοκτονίες
• Υπολειμματικός ψεκασμός εσωτερικών και εξωτερικών χώρων^{[2, 8]}
• Χρήση κουνουπιέρων εμποτισμένων με εντομοκτόνα^{[2, 7]}

ΙΙ. Εντομοπροστασία

Εντομοαπωθητικά. Εφαρμόζονται τις ώρες που τα ανωφελή κουνούπια είναι πιο δραστήρια (από το σούρουπο ως την αυγή) στα εκτεθειμένα σημεία του σώματος αλλά και στα ρούχα^[2,7] ενώ συνήθως απαιτείται επανάληψη της εφαρμογής τους ανά 3 με 4 ώρες.^[7] Υπάρχουν δύο κατηγορίες: τα χημικά εντομοαπωθητικά, όπως το DEET (N,N διεθυλ- μ- τολουαμίδιο) και η πιπεριδίνη, και τα φυτικής προέλευσης, όπως τα έλαια ευκαλύπτου.^{[2, 7]}
Σπρέι αεροζόλ. Άμεση θανάτωση των κουνουπιών.^[7]
Φιδάκια. Η καύση τους απελευθερώνει πυρεθρίνες.^[2]
Εξατμιζόμενα εντομοαπωθητικά χώρου και ταμπλέτες.^[2]
Προστατευτικός ρουχισμός. Προτιμώνται τα φαρδιά μακριά ρούχα με μακριά μανίκια τα οποία ενίοτε θα πρέπει να εμποτίζονται με εντομοαπωθητικό.^{[2, 7]}
Πλέγματα (σίτες) σε παράθυρα και πόρτες.^[2]
Χρήση κλιματιστικού/ ανεμιστήρα προκειμένου να μην πλησιάζουν κουνούπια.^[2]
Κουνουπιέρες εμποτισμένες με εντομοκτόνο.[2, 7]

ΙΙΙ. Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των κρουσμάτων

Ευαισθητοποίηση και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας γύρω από το «ξεχασμένο» νόσημα της ελονοσίας ούτως ώστε να βρίσκεται πάντοτε μέσα στο διαφοροδιαγνωστικό αλγόριθμο.

Ενημέρωση των ιατρών σχετικά με τις κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας και τον αλγόριθμο αντιμετώπισης ατόμων με ελονοσία.

Δελτίο δήλωσης κρούσματος ελονοσίας

ΚΕΕΛΠΝΟ - Δελτίο δήλωσης κρούσματος ελονοσίας

ΚΕΕΛΠΝΟ - Οδηγίες για τη συμπλήρωση του δελτίου δήλωσης κρούσματος

Γνωστοποίηση εργαστηρίων αναφοράς και δυνατότητα άμεσης επικοινωνίας

Τομέας Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νοσημάτων
Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας
Λ. Αλεξάνδρας 196,115 27 Αθήνα
τηλ: 213 2010317, 213 2010318
Υπεύθυνος: Καθ. Νικόλαος Βακάλης

Εργαστήριο Μικροβιολογίας
Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Μικράς Ασίας 75,115 27, Αθήνα
τηλ. 210 7462011, 210 7462133, 210 7462140
Υπεύθυνος: Καθ. Αθανάσιος Τσακρής

IV. Ενημέρωση & ευαισθητοποίηση

Ημερίδες ενημέρωσης για τους επαγγελματίες υγείας

Το ΚΕΕΛΠΝΟ σε συνεργασία με το ΕΣΠΑ διοργανώνει σε επίπεδο περιφερειακών νοσοκομείων αλλά και κέντρων υγείας, ημερίδες ενημέρωσης για τους κλινικούς γιατρούς και ημερίδες εκπαίδευσης για τους εργαστηριακούς ιατρούς.

ΕΣΔΥ - Εκπαιδευτική παρουσίαση - Εισαγωγή στην ελονοσία

ΕΣΔΥ - Εκπαιδευτική παρουσίαση - Εργαστηριακή διάγνωση της ελονοσίας

Ημερίδες ενημέρωσης για το κοινό

Το ΚΕΕΛΠΝΟ σε συνεργασία με το ΕΣΠΑ αναλαμβάνει τη διοργάνωση ημερίδων για την ευαισθητοποίηση του πληθυσμού δίνοντας βέβαια προτεραιότητα στις περιοχές με υψηλότερη επικινδυνότητα ενώ φροντίζει και για ενημέρωση των παιδιών και των εφήβων στα σχολεία

Ενημερωτικά φυλλάδια

ΚΕΕΛΠΝΟ - Μέτρα προστασίας από τα κουνούπια

V. Οδηγίες για ταξιδιώτες προς ενδημικές χώρες

Το μοντέλο ABCD επισημαίνει τα τέσσερα βασικά σημεία πρόληψης:

Awareness (ενημέρωση & ευαισθητοποίηση)
Bite protection (προστασία από τσιμπήματα κουνουπιών)
Chemoprophylaxis (χημειοπροφύλαξη)
Diagnosis (διάγνωση)

Σωστή & επαρκής ενημέρωση:

Οι πολίτες θα πρέπει να ενημερώνονται τόσο μέσω του οικογενειακού τους γιατρού όσο και μέσα από ενημερωτικές ημερίδες και προβολή βίντεο από τα ΜΜΕ για τη μετάδοση και τα μέτρα πρόληψης της ελονοσίας. Μόνο μέσα από μια ολοκληρωμένη και στοχευμένη πληροφόρηση, μπορούν να αναπτύξουν μια υγιή συμπεριφορά γύρω από την πρόληψη και να μάθουν να συμμορφώνονται στις οδηγίες αλλά και σε μια πιθανή λήψη χημειοπροφύλαξης. Υπάρχουν κάποια εμπόδια στην ανάπτυξη μιας τέτοιας συμπεριφοράς, όπως π.χ. το μορφωτικό επίπεδο, η ηλικία, η εθνικότητα, τα προσωπικά πιστεύω, τα οποία θα πρέπει να ξεπεραστούν μέσα από την οργάνωση εκστρατειών ενημέρωσης σε εθνικό επίπεδο γενικά και σε περιοχές υψηλής επικινδυνότητας ειδικά.^[2]

Προστασία από δήγματα κουνουπιών:

Μέτρα ατομικής προστασίας:

Εντομοαπωθητικά. Εφαρμόζονται τις ώρες που τα ανωφελή κουνούπια είναι πιο δραστήρια (από το σούρουπο ως την αυγή) στα εκτεθειμένα σημεία του σώματος αλλά και στα ρούχα^[2,7] ενώ συνήθως απαιτείται επανάληψη της εφαρμογής τους ανά 3 με 4 ώρες.^[7] Υπάρχουν δύο κατηγορίες: τα χημικά εντομοαπωθητικά, όπως το DEET (N,N διεθυλ- μ- τολουαμίδιο) και η πιπεριδίνη, και τα φυτικής προέλευσης, όπως τα έλαια ευκαλύπτου.^{[2, 7]}
Σπρέι αεροζόλ. Άμεση θανάτωση των κουνοπιών.^[7]
Φιδάκια. Η καύση τους απελευθερώνει πυρεθρίνες.^[2]
Εξατμιζόμενα εντομοαπωθητικά χώρου και ταμπλέτες.^[2]
Προστατευτικός ρουχισμός. Προτιμώνται τα φαρδιά μακριά ρούχα με μακριά μανίκια τα οποία ενίοτε θα πρέπει να εμποτίζονται με εντομοαπωθητικό.^{[2, 7]}
Πλέγματα (σίτες) σε παράθυρα και πόρτες.^[2]
Χρήση κλιματιστικού/ ανεμιστήρα προκειμένου να μην πλησιάζουν κουνούπια.^[2]
Κουνουπιέρες εμποτισμένες με εντομοκτόνο.^{[2, 7]}

Χημειοπροφύλαξη:

Χρόνο με το χρόνο, όλο και περισσότεροι άνθρωποι ταξιδεύουν με προορισμό ενδημικές για την ελονοσία χώρες είτε για λόγους εργασίας είτε για ευχαρίστηση ενώ η ελονοσία παραμένει το πιο σημαντικό αίτιο πυρετού στους ταξιδιώτες που επιστρέφουν στη χώρα τους.^[2] Κατά τη διάρκεια της εποχής αυξημένης μεταδοτικότητας στις ενδημικές περιοχές, όλοι οι ταξιδιώτες που είναι εκτεθειμένοι σε τσιμπήματα κουνουπιών, βρίσκονται σε κίνδυνο νόσησης από ελονοσία.^[7]
Όταν λοιπόν, πρόκειται ένας πολίτης να ταξιδέψει προς ενδημική χώρα, πέρα από τις οδηγίες που θα του δοθούν για τη σωστή και επαρκή λήψη ατομικών μέτρων προστασίας, θα πρέπει να λάβει και επαρκείς πληροφορίες για την αναγκαιότητα μιας χημειοπροφυλακτικής αγωγής. Η επιλογή του κατάλληλου χημειοπροφυλακτικού φαρμάκου εξαρτάται από τον εκτιμώμενο κίνδυνο προσβολής, από το προφίλ φαρμακευτικής αντοχής της χώρας- προορισμού, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες του σκευάσματος καθώς και τα προσωπικά πιστεύω του ασθενούς που μπορεί να επηρεάσουν τη συμμόρφωσή του στο φαρμακευτικό σχήμα.^[2]

Ο πίνακας που ακολουθεί δείχνει συνολικά τα απαραίτητα μέτρα προφύλαξης που θα πρέπει να λαμβάνει ένας ταξιδιώτης ανάλογα με το επίπεδο επικινδυνότητας για ελονοσία της χώρας που θα επισκεφτεί:

Πίνακας 1, επίπεδο επικινδυνότητας μετάδοσης και συστινώμενα μέτρα προφύλαξης^[7]

	Κίνδυνος μετάδοσης ελονοσίας	Είδος πρόληψης
Τύπος Ι	Πολύ περιορισμένος	Μόνο προστασία από τσιμπήματα
Τύπος II	Κίνδυνος για ελονοσία από P. vivax ή από P. falciparum ευαίσθητο στη χλωροκίνη	Προστασία από τσιμπήματα και χημειοπροφύλαξη με χλωροκίνη
Τύπος III	Κίνδυνος για ελονοσία από P. vivax and P. falciparum, συνδυαζόμενος με αναδυόμενη αντοχή στη χλωροκίνη	Προστασία από τσιμπήματα και χημειοπροφύλαξη με χλωροκίνη- προγουανίλη
Τύπος IV	(1) Υψηλός κίνδυνος για ελονοσία από P. falciparum, συνδυαζόμενος με γνωστή φαρμακευτική αντοχή (2) Ενδιάμεσος/ χαμηλός κίνδυνος για ελονοσία από P. falciparum συνδυαζόμενος με γνωστά υψηλά επίπεδα αντοχής	Προστασία από τσιμπήματα και χημειοπροφύλαξη με ατοβακόνη- προγουανίλη, δοξυκυκλίνη ή μεφλοκίνη (ανάλογα με το προφίλ αντοχής της περιοχής)

Κανένα σκεύασμα χημειοπροφύλαξης δεν προσφέρει πλήρη προστασία αλλά μία σωστή αγωγή χημειοπροφύλαξης προστατεύει από θανατηφόρο νόσηση.^[7]

Στα παιδιά, θα πρέπει να γίνεται προσαρμογή της δόσης με βάση τη μάζα σώματος.^{[2, 7]}

Η έναρξη της λήψης χλωροκίνης πρέπει να τοποθετείται μία εβδομάδα πριν την άφιξη στην ενδημική χώρα και της μεφλοκίνης τρεις εβδομάδες πριν την άφιξη.^[7]

Η χημειοπροφυλακτική αγωγή θα πρέπει να ξεκινά αρκετές ημέρες πριν την αναχώρηση προκειμένου να παρατηρηθούν, τουλάχιστον πριν το ταξίδι, πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και να επιτευχθούν ικανοποιητικά επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα μέχρι τη στιγμή της πιθανής προσβολής. Επίσης, το σχήμα θα πρέπει να συνεχίζεται και για 4 εβδομάδες μετά την επιστροφή από την ενδημική χώρα.^[7]

Οι ταξιδιώτες θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα αρκετά ετεροχρονισμένης εμφάνισης της νόσου (6- 12 μήνες) στην περίπτωση προσβολής από τα πλασμώδια vivax και ovale.^{[2, 7]}

Χημειοπροφύλαξη ειδικών ομάδων πληθυσμού

Κυοφορούσες γυναίκες: μεφλοκίνη ή χλωροκίνη- προγουανίλη^[2]

Άτομα με νευροψυχιατρικό ιστορικό: ατοβακόνη- προγουανίλη ή δοξυκυκλίνη^[2]

Άτομα με νεφρικά νοσήματα: δοξυκυκλίνη ή μεφλοκίνη^[2]

Παιδιά: μεγάλη προσοχή στην προσαρμογή της δόσης^[7]

**Γυναίκες στη διάρκεια κύησης, παιδιά, ανοσοκατεσταλμένοι (π.χ. σπληνεκτομηθέντες) και άτομα με ιστορικό σοβαρού μεταβολικού νοσήματος, κακοήθειας ή καρδιαγγειακής νόσου αποτελούν ομάδες που θα πρέπει να ενθαρρύνονται να αποφεύγουν ταξίδια σε ενδημικές χώρες.^[2]

ΚΕΕΛΠΝΟ - Οδηγίες Χημειοπροφύλαξης

ΚΕΕΛΠΝΟ - Αλγόριθμος Χημειοπροφύλαξης

Ανεπιθύμητες ενέργειες
Κάθε ταξιδιώτης που βιώνει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες θα πρέπει αμέσως να διακόπτει τη λήψη του υπεύθυνου φαρμάκου και να ζητά ιατρική βοήθεια ειδικά στην περίπτωση των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων που προκαλεί η μεφλοκίνη.^[7] Ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως οι ενοχλήσεις από το γαστρεντερικό σύστημα δε θα πρέπει να αποτελούν ένδειξη για διακοπή του σκευάσματος αλλά για αναζήτηση ιατρικής βοήθειας.

Stand- by therapy
Εναλλακτικό μέτρο αποτελεί η «εφεδρική θεραπεία» (stand- by therapy) · σε αυτή την περίπτωση, συνταγογραφείται στους ταξιδιώτες (και αυτοί το παίρνουν μαζί στο ταξίδι τους) ένα ολοκληρωμένο σχήμα ανθελονοσιακης θεραπείας για χρήση επί της περίπτωσης εμφάνισης πυρετού ή ισχυρής κλινικής υποψίας για ελονοσία. Θα πρέπει, όμως, οι ταξιδιώτες να λαμβάνουν ολοκληρωμένη πληροφόρηση γύρω από το πώς να λαμβάνουν τα σκευάσματα, πώς να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και φυσικά την πιθανότητα αποτυχίας του θεραπευτικού σχήματος.^[7]

Διάγνωση:

Δυστυχώς, πολλοί κλινικοί γιατροί δεν είναι εξοικειωμένοι με τη νόσο και η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει έχοντας δυσάρεστες συνέπειες, όπως εμφάνιση επιπλοκών της νόσου ή ακόμη και θάνατο. Ως εκ τούτου, κάθε εμπύρετο που συνδυάζεται με καταβολή, κεφαλαλγίες, ναυτία, διάρροιες σε έναν ταξιδιώτη που επιστρέφει, θα πρέπει να θεωρείται ελονοσία μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Οι ταξιδιώτες θα πρέπει να παρακινούνται να αναζητούν ιατρική εκτίμηση και ταχεία διάγνωση όταν παρουσιάζουν συμπτώματα ομοιάζοντα με αυτά της γρίπης εντός ενός έτους από την επιστροφή τους από μια ενδημική για την ελονοσία χώρα.^[2]

VI. Πιθανός μελλοντικός εμβολιασμός

Όπως είναι γνωστό, το πιο αποτελεσματικό μέτρο πρόληψης ενός λοιμώδους νοσήματος είναι ο εμβολιασμός αλλά προς το παρόν δεν υπάρχει διαθέσιμο σκεύασμα εμβολίου.

Τα δεδομένα για το εμβόλιο

Η πολυπλοκότητα του κύκλου ζωής του πλασμωδίου με τα τόσα στάδια και τις διαφορετικές κυτταρικές μορφές, είναι ο κύριος παράγοντας δυσκολίας στην παρασκευή ενός αποτελεσματικού εμβολίου.^[1]

Με βάση τη φάση του κύκλου ζωής την οποία στοχεύει ένα εμβόλιο, η έρευνα σήμερα περιστρέφεται γύρω από τρεις κατηγορίες εμβολίων.

Ι) Εμβόλια που στοχεύουν στην προερυθροκυτταρική φάση

Στόχος αυτής της κατηγορίας εμβολίων είναι η ανάπτυξη αντισωμάτων έναντι των σποροζωιτών που εισέρχονται στον ανθρώπινο οργανισμό με το τσίμπημα. Με ένα τέτοιο εμβόλιο αποτρέπεται η μόλυνση του ήπατος και κατά αυτό τον τρόπο και η μετέπειτα απελευθέρωση μεροζωιτών στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτή η ομάδα εμβολίων θα μπορούσε να φανεί χρήσιμη για την προστασία ταξιδιωτών με προορισμό ενδημικές χώρες.^{[1, 2, 3]}

ΙΙ) Εμβόλια που στοχεύουν στην ερυθροκυτταρική φάση

Στόχος αυτής της κατηγορίας εμβολίων είναι να αναπτύξει ο οργανισμός ικανοποιητική ανοσιακή απάντηση έναντι συγκεκριμένων επιτόπων της επιφάνειας των μεροζωιτών ώστε, σε περίπτωση νόσησης από ελονοσία, οι εκδηλώσεις της νόσου να είναι ηπιότερες και ο κίνδυνος θανάτου μειωμένος. Αυτή η ομάδα εμβολίων θα ήταν κατάλληλη για τον περιορισμό της ασθένειας στις ενδημικές χώρες.^{[1, 2, 3]}

ΙΙΙ) Εμβόλια που στοχεύουν στο στάδιο της σεξουαλικής αναπαραγωγής

Στόχος αυτών των εμβολίων είναι η παραγωγή αντισωμάτων ενάντια στα γαμετοκύτταρα με σκοπό να προληφθεί η μετέπειτα ανάπτυξη των τελευταίων εντός του πεπτικού σωλήνα του κουνουπιού. Ουσιαστικά, ένα τέτοιο εμβόλιο δεν εμποδίζει τη μόλυνση και τη νόσηση του εμβολιασμένου ατόμου αλλά προλαμβάνει την εξάπλωση της νόσου στην κοινότητα. Με τη ρήξη της αλυσίδας μετάδοσης, ένα τέτοιο εμβόλιο θα μπορούσε να διακόψει την εξάπλωση στις μη ενδημικές χώρες, να μειώσει τη μεταδοτικότητα στις χώρες με χαμηλή ενδημικότητα και να προλάβει επιδημίες ελονοσίας.^{[1, 2, 3]}

Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει εμβόλιο με άδεια κυκλοφορίας διαθέσιμο στην αγορά. Η φαρμακευτική βιομηχανία εμφανίζει πρωταρχικό ενδιαφέρον για τα εμβόλια που στοχεύουν στο προερυθροκυτταρικό στάδιο και ακολουθούν εκείνα της δεύτερης κατηγορίας που στοχεύουν στο ερυθροκυτταρικό στάδιο∙ αν και ένα εμβόλιο που θα στόχευε στην διακοπή της μετάδοσης του νοσήματος θα ήταν ένα ευεργέτημα για τη δημόσια υγεία, εντούτοις δεν υπάρχει παρά μικρό εμπορικό ενδιαφέρον.

Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν τουλάχιστον είκοσι ερευνητικά προγράμματα σε εξέλιξη, μόνο ένα εμβόλιο έχει φτάσει στο επίπεδο της Φάσης 3 των κλινικών δοκιμών. Ονομάζεται RTS, S/ AS01 (δημιουργήθηκε το 1987) και είναι 5- 10 χρόνια μπροστά, σε σχέση με τα άλλα εμβόλια που μελετώνται. Είναι ένα προερυθροκυτταρικό εμβόλιο που περιλαμβάνει μέρος της πρωτεΐνης του circumsporozoite του πλασμωδίου P. falciparum (CSP: circumsporozoite protein) μαζί με επαναλαμβανόμενους επιτόπους Β και Τ- λεμφοκυττάρων ενωμένα με το επιφανειακό αντιγόνο της ηπατίτιδας Β (HbSAg). Είναι ένα εμβόλιο κατά του P. falciparum, χωρίς καμία προσδοκόμενη κάλυψη για τα άλλα είδη πλασμωδίου.^{[3, 4, 5, 6]}

Αναφορές:
[1] WHO, Initiative for Vaccine Research_Parasitic diseases_Malaria, www.who.int., Oct. 2011
[2] David Warrell, Herbert Gilles, 2002, Essential Malariology 4th edition, Boston: Oxford University Press.
[3] WHO, Malaria transmission blocking vaccines: an ideal public good, www.who.int., 2000
[4] PATH, Fact sheet: RTS, S malaria vaccine candidate, MVI Malaria Vaccine Initiative, www.path.org, Jan. 2012
[5] PATH, Fact sheet: Phase 3 safety and efficacy trial of the RTS, S malaria vaccine candidate, www.path.org, Dec. 2011
[6] WHO, Most advanced malaria vaccine candidate and timing for policy recommendations, www.who.int, Nov. 2011
[7] WHO, International Travel and Health, WHO Press, 2010
[8] WHO, Goals, Policies and Strategies for Malaria Control and Elimination_World Malaria Report 2011, WHO Press, 2010.