Κλινική Εικόνα

Η ελονοσία είναι μια εμπύρετη νόσος με ένα αρκετά μεγάλο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων που κυμαίνεται από μια εικόνα ομοιάζουσα με συνήθη γριπώδη συνδρομή με κίνδυνο να διαφύγει της διάγνωσης μέχρι την εικόνα της επιπλεγμένης ελονοσίας που εμφανίζεται με κώμα, σπασμούς, πολυοργανική ανεπάρκεια.^{[1, 4, 5]}

Οι περισσότερες εκ των εκδηλώσεων οφείλονται κατά ένα μεγάλο ποσοστό στην ανοσολογική απάντηση του ανθρώπινου οργανισμού (υπερπαραγωγή ιντερλευκινών, παράγοντα νέκρωσης όγκων και άλλων κυτταροκινών) που πυροδοτείται κυρίως από την ερυθροκυτταρική φάση του πλασμωδίου και την απελευθέρωση των παρασίτων στο αίμα (παρασιταιμία).^{[1, 5]}

Πολλές φορές η εικόνα της μιμείται άλλα νοσήματα και τα συμπτώματα είναι άτυπα, γεγονός που, ειδικά σε ενδημικές περιοχές, δημιουργεί διαφοροδιαγνωστικά διλήμματα ενώ παράλληλα, σε μη ενδημικές χώρες, οι κλινικοί ιατροί δεν είναι εξοικειωμένοι με το νόσημα.

Εκδηλώσεις μη επιπλεγμένης ελονοσίας

Πυρετική κίνηση
Φρίκεια, ρίγος
Κεφαλαλγία
Βήχας, θωρακαλγία
Μυοσκελετικοί πόνοι
Ζάλη, ίλιγγος
Αδυναμία
Ναυτία, έμετοι, διάρροια^{[2, 4, 5]}

Όσον αφορά την πυρετική κίνηση, η βιβλιογραφικά περιγραφόμενη τυπική 3 σταδίων εκδήλωση (στάδιο ρίγους, στάδιο υψηλού πυρετού και στάδιο εφίδρωσης εκδηλούμενα οξέως εντός 6- 10 ωρών), δεν παρατηρείται συχνά και ο Πίνακας 1 με τα είδη πυρετού ανά είδος πλασμωδίου αναφέρεται κυρίως για ιστορικούς λόγους.^{[1, 5]}
Πίνακας 1: τύποι πυρετού με βάση το υπεύθυνο πλασμώδιο^{[1, 5]}

	Τύπος πυρετού
Είδος πλασμωδίου	Καλοήθης τριταίος	Κακοήθης τριταίος	Τεταρταίος	Διαλείπων καθημερινός
P. vivax	√
P. ovale	√
P. falciparum		√
P. malariae			√
P. knowlesi				√

Τριταίος: πυρετικοί παροξυσμοί κάθε 48 ώρες
Τεταρταίος: πυρετικοί παροξυσμοί κάθε 72 ώρες^[1]
Καθημερινός: πυρετικοί παροξυσμοί κάθε μέρα

Εκδηλώσεις επιπλεγμένης ελονοσίας

Η σοβαρή- επιπλεγμένη μορφή της ελονοσίας φαίνεται να σχετίζεται κυρίως με τη μόλυνση από plasmodium falciparum˙ ο κατάλογος που ακολουθεί παρουσιάζει το σύνολο των πιθανών εκδηλώσεων:

Αδυναμία, εξάντληση
Υπερπυρεξία
Αφυδάτωση
Υπόταση
Κυκλοφορική καταπληξία
Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
Υπογλυκαιμία
Σοβαρή αναιμία
Αυτόματες αιμορραγίες
Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

Αιμοσφαιρινουρία
Ίκτερος
Ηπατοσπληνομεγαλία
Γενικευμένοι σπασμοί
Πτώση επιπέδου συνείδησης
Κώμα
Οξέωση
Οξύ κοιλιακό άλγος
Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας
Πνευμονικό οίδημα
Νεφρική ανεπάρκεια^{[2, 3, 4, 5]}

Επιπλοκές της μόλυνσης από P. falciparum:

Σοβαρή αναιμία

Η εκδήλωση σοβαρής αναιμίας (αιματοκρίτης κάτω του 15%, αιμοσφαιρίνη κάτω των 5 g/ dl) αποτελεί ένα εκ των σημαντικότερων αιτιών θανάτου από ελονοσία ειδικά στις αφρικανικές χώρες. Οι μηχανισμοί που οδηγούν στην εμφάνιση σοβαρής αναιμίας είναι οι εξής:

Άμεση καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων από τα παράσιτα
Ενεργοποίηση του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος που οδηγεί στην καταστροφή των μη μολυσμένων ερυθροκυττάρων
Μειωμένη ευλυγισία των μολυσμένων ερυθροκυττάρων που έχει σαν αποτέλεσμα την πρώιμη καταστροφή τους
Δυσλειτουργία στην παραγωγή ερυθροποιητίνης
Καταστολή του ερυθρού μυελού των οστών από κυτταροκίνες.^[1]

Εγκεφαλική ελονοσία (cerebral malaria)

Όταν οι μεροζωίτες του πλασμωδίου falciparum απελευθερωθούν στην κυκλοφορία του αίματος, ταυτόχρονα απελευθερώνονται τοξίνες που κάνουν τα πλησιέστερα μακροφάγα να εκκρίνουν παράγοντα νέκρωσης όγκου (TNF)˙ η δράση του τελευταίου έχει σαν αποτέλεσμα την έκφραση προσκολλητινών στο ενδοθήλιο των αγγείων η οποία επιφέρει την προσκόλληση αιμοπεταλίων και τελικά την προσκόλληση επί αυτών μολυσμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων (υπεύθυνη η πρωτεΐνη επιφανείας PfEMP1 του μολυσμένου αιμοσφαιρίου) και δημιουργία θρόμβων. Η δημιουργία των θρόμβων αυτών στα τριχοειδή του εγκεφάλου έχει σαν αποτέλεσμα την εκδήλωση εγκεφαλικής ελονοσίας. Η εγκεφαλική ελονοσία μπορεί να εκδηλωθεί με αλλαγές στη συμπεριφορά (μανιακά επεισόδια, οξεία ψύχωση), οπισθότονο (χωρίς σημεία μηνιγγισμού) μέχρι και γενικευμένους σπασμούς ή και κώμα.^{[1, 5]}

Σύνδρομο τροπικής σπληνομεγαλίας

Το σύνδρομο αυτό, γνωστό και ως υπεραντιδραστική σπληνομεγαλία της ελονοσίας, προκαλείται από μια σφοδρή ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού, αποτέλεσμα επανειλλημένων προσβολών από τη νόσο. Συνήθως εμφανίζεται σε ενήλικες οι οποίοι προσέρχονται με άλγος κοιλίας και ενίοτε αναφέρουν την παρουσία ψηλαφητής μάζας, ενώ μπορεί να εμφανίζουν μεγάλη απώλεια βάρους και να παρουσιάζουν καχεξία. Στην κλινική εξέταση, διαπιστώνονται εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία και ηπατομεγαλία. Από τον εργαστηριακό έλεγχο, διαπιστώνεται ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία με αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα, θρομβοκυτταροπενία και λευκοπενία στα πλαίσια υπερσπληνισμού, αυξημένα επίπεδα πολυκλωνικών IgM και κρυοσφαιρινών καθώς και αντισωμάτων ελονοσίας ενώ παρατηρείται μείωση του παράγοντα C3 του συμπληρώματος ενώ μπορεί να προκύπτει και θετικός ρευματοειδής παράγοντας. Τις περισσότερες φορές, το σύνδρομο αυτό ακολουθεί καλοήθη πορεία αν και οι ασθενείς με αυτό, μπορεί να υποστούν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λόγω του σοβαρού βαθμού αναιμίας και είναι αρκετά επιρρεπείς στις δευτερογενείς λοιμώξεις.^{[5, 6]}
Επιπλοκές της μόλυνσης από μη- falciparum στελέχη

Ρήξη σπληνός
Η αυτόματη ρήξη σπληνός συμβαίνει έπειτα από ταχεία αύξηση του μεγέθους του οργάνου και τείνει να συμβαίνει συχότερα σε νόσηση από πλασμώδιο vivax παρά από falciparum. Ο ασθενής προσέρχεται συνήθως με κοιλιακό άλγος, πυρετό, ταχυκαρδία, σοβαρή αναιμία και υπόταση.^[5]

Ηπατική ανεπάρκεια
Εμφανίζεται με πυρετό, ηπατομεγαλία, εικόνα ηπατίτιδας, με ή χωρίς ίκτερο ενώ από τα εργαστηριακά ευρήματα προκύπτει αύξηση των ηπατικών ενζύμων και της χολερυθρίνης.^[5]

Θρομβοπενία
Συνήθως ήπια χωρίς εμφάνιση αιμορραγικής διάθεσης.^[5]

Σοβαρή αναιμία
Σε αντίθεση με τη σοβαρή αναιμία της μόλυνσης από falciparum, η αναιμία που προκαλείται από το πλασμώδιο vivax σπάνια είναι θανατηφόρος.^[5]

Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ
Αλλαγές στη συμπεριφορά, σπασμοί, εγκεφαλική ελονοσία, παρεγκεφαλιδική αταξία, ψύχωση.^[5]

Νεφροπάθεια τεταρταίου
Εμφανίζεται συνήθως στη διάρκεια της εφηβίας και οφείλεται σε σπειραματονεφρίτιδα που οδηγεί σε νεφρωσικό σύνδρομο.^[5]

Ευαίσθητες πληθυσμιακές ομάδες

Γυναίκες στη διάρκεια κύησης
Η λοίμωξη από ελονοσία στη διάρκεια της κύησης σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο τόσο μητρικής όσο και εμβρυικής θνητότητας και θνησιμότητας. Οι κυοφορούσες γυναίκες είναι τρεις φορές πιο επιρρεπείς στο να αναπτύξουν επιπλεγμένη μορφή της νόσου και παράλληλα τα δυσάρεστα ενδεχόμενα είναι: αυτόματη έκτρωση, πρόωρος τοκετός, μειωμένο βάρος γέννησης, λοίμωξη του εμβρύου, περιγεννητικός θάνατος.
Χαρακτηριστικό της ελονοσίας στην κύηση, σε σχέση με εκείνη στα άλλα άτομα, είναι ότι είναι πιο συνηθισμένη- λόγω επηρεασμένου ανοσοποιητικού συστήματος, πιο άτυπη όσον αφορά τα συμπτώματα, πιο σοβαρή όσον αφορά την εμφάνιση επιπλοκών και πιο θανατηφόρα λόγω όλων αυτών των γεγονότων.^{[2, 3, 4, 5]}

Παιδιά
Το μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων από ελονοσία παγκοσμίως αφορά παιδιά. Τα παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών εκδηλώνουν τη νόσο με άτυπα συμπτώματα ενώ τα μεγαλύτερα εκδηλώνουν κλινικά συμπτώματα όπως οι ενήλικες. Ωστόσο, τα νεογνά σπάνια νοσούν από ελονοσία και αυτό πιθανότατα οφείλεται στην παθητική ανοσία από τη μητέρα και σε ενδεχόμενο προστατευτικό ρόλο που παρέχει η εμβρυική αιμοσφαιρίνη. Η πιο συνηθισμένη εκ των σοβαρών εκδηλώσεων της νόσου στα παιδιά είναι η σοβαρή αναιμία ενώ είναι πιο συχνές, σε σχέση με τον ενήλικο πληθυσμό, οι εκδηλώσεις οι σχετιζόμενες με εγκεφαλική ελονοσία με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σπασμών και νευρολογικών υπολειμμάτων.^{[1, 4, 5, 6]}

Ηλικιωμένοι
Τα άτομα τρίτης ηλικίας είναι μια ομάδα πληθυσμού που δεν έχει μελετηθεί επαρκώς για τη νόσηση από ελονοσία. Το μόνο σίγουρο είναι ότι χρήζουν αυξημένης προσοχής και φροντίδας λόγω των υποκείμενων νοσημάτων που συνήθως υπάρχουν και επιβαρύνουν την κλινική κατάσταση.^[2]

Φυσική προστασία από την ελονοσία

Κάποιες κληρονομούμενες διαταραχές των ερυθροκυττάρων φαίνεται να παρέχουν ένα βαθμό προστασίας από ελονοσία. Τα πιο γνωστά πραδείγματα είναι:
o Έλλειψη ενζύμου G6PD (50% προστασία)
o Μεσογειακή αναιμία (50% προστασία)
o Ετεροζυγωτία για δρεπανοκυτταρική αναιμία (90%)^[5]

Αναφορές:
[1] David Warrell, Herbert Gilles, 2002, Essential Malariology 4th edition, Boston: Oxford University Press.
[2] WHO, Guidelines for Treatment of Malaria 2nd edition, WHO press
[3] WHO, Malaria Case Management: operations manual, 2009, www.who.int
[4] CDC, Treatment of Malaria (Guidelines for Clinicians), 2011, www.cdc.gov
[5] ιστοσελίδα για την ελονοσία MalariaSite, www.malariasite.com
[6] ιστοσελίδα του Αμερικανικού Κέντρου Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), www.cdc.gov