Θεραπεία

Εφόσον διαγνωσθεί ελονοσία, η απόφαση για την κατάλληλη θεραπεία εξαρτάται από:

• Το είδος του παρασίτου (αν δεν είναι γνωστό, θεραπεύεται σαν P. falciparum)
• Τη γεωγραφική περιοχή και το προφίλ της ως προς τη φαρμακευτική αντοχή
• Την ηλικία του ασθενούς
• Τη σοβαρότητα της νόσησης και την κλινική κατάσταση του ασθενούς
• Την πιθανότητα κύησης
• Την πιθανότητα αλλεργικών αντιδράσεων στα φάρμακα^[1]

Πιο συγκεκριμένα:

Είδος: είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ποιο είδος πλασμωδίου έχουμε να αντιμετωπίσουμε για πολλούς λόγους· πρώτον, τα πλασμώδια P. falciparum και P. knowlesi μπορούν ταχέως να προκαλέσουν επιπλεγμένη νόσο σε σύγκριση με την ήπια νόσηση στην περίπτωση των P. vivax, P.ovale και P. malariae.^[1] Δεύτερον, η προσβολή από P. vivax και P. ovale απαιτεί επιπρόσθετη θεραπεία για τους υπνοζωίτες που μπορεί να παραμένουν σε φάση ύπνωσης στο ήπαρ και μπορούν να προκαλέσουν υποτροπές της νόσου στο μέλλον και τέλος, τα πλασμώδια P. vivax και P. falciparum έχουν διαφορετικό προφίλ ανθεκτικότητας ανάλογα με την περιοχή.^[1]
Γεωγραφική περιοχή: το να γνωρίζουμε τη γεωγραφική περιοχή μας βοηθά να ξέρουμε το προφίλ της φαρμακευτικής αντοχής που μπορεί να υφίσταται κι έτσι να μπορέσουμε να επιλέξουμε το/α κατάλληλο/α φάρμακο/α.^[1]
Ηλικία: μεγάλη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στις ακραίες ηλικίες. Στα παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών (διαφορετικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις και φαρμακευτική ανοχή) και τους ηλικιωμένους (συνοδά νοσήματα).
Σοβαρότητα/ κλινική κατάσταση: είναι διαφορετική η προσέγγιση μιας μη επιπλεγμένης μορφής της νόσου σε αντίθεση με την περίπτωση της επιπλεγμένης λοίμωξης που θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με άμεση και επιθετική θεραπεία καθώς και με επιπρόσθετα υποστηρικτικά μέτρα.
Εγκυμοσύνη: οι γυναίκες στη διάρκεια της κύησης είναι τρεις φορές πιο ευάλωτες στο να αναπτύξουν σοβαρή νόσο σε σχέση με τις μη κυοφορούσες.^[1] Επίσης, υπάρχουν ανθελονοσιακά φαρμακευτικά σκευάσματα που δεν ενδείκνυνται στη διάρκεια της κύησης κι έτσι μειώνονται οι θεραπευτικές επιλογές.
Αλλεργικές αντιδράσεις: όπως και με όλα τα σκευάσματα, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο ενδεχόμενο εμφάνισης αλλεργικών αντιδράσεων.

Κατάλογος φαρμάκων που χρησιμοποιούνται ως ανθελονοσιακά:

Κινίνη
Χλωροκίνη
Αμοδιακίνη
Μεφλοκίνη
Πυριμεθαμίνη
Σουλφαδοξίνη
Κλινδαμυκίνη
Λουμεφαντρίνη
Πριμακίνη
Ατοβακόνη
Προγουανίλη
Αρτεμισίνη & τα παράγωγά της

Οδηγίες από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ)

Μη falciparum ελονοσία:
Χλωροκίνη + πριμακίνη^[4]

Ή σε περίπτωση ανθεκτικού P. vivax:

Ατοβακόνη- προγουανίλη + πριμακίνη ή
Θειική κινίνη+ δοξυκυκλίνη + πριμακίνη ή
Μεφλοκίνη + πριμακίνη^[4]

Falciparum ελονοσία:

Μη επιπλεγμένη ελονοσία:
• Κινίνη + δοξυκυκλίνη/ κλινδαμυκίνη ή
• Ατοβακόνη- προγουανίλη ή
• Μεφλοκίνη^[4]
Επιπλεγμένη ελονοσία:
• Κινίνη IV + δοξυκυκλίνη/ κλινδαμυκίνη
• Αρτεσουνικό IV + δοξυκυκλίνη/ κλινδαμυκίνη^[4]

Οδηγίες από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO)

Μη επιπλεγμένη ελονοσία από P. falciparum:

Σε περιοχή χωρίς φαρμακευτική αντοχή, οποιοδήποτε σχήμα ACT (artemisinin combination therapy):

Αρτεμεθέρη+ λουμεφαντρίνη ή
Αρτεσουνικό+ αμοδιακίνη ή
Αρτεσουνικό + μεφλοκίνη ή
Αρτεσουνικό + σουλφαδοξίνη- πυριμεθαμίνη ή
Διυδροαρτεμισίνη+ πιπερακίνη^[2]

Σε περιοχή με πολυφαρμακευτική αντοχή:

Αρτεσουνικό + μεφλοκίνη ή
Αρτεμεθέρη+ λουμεφαντρίνη ή
Διυδροαρτεμισίνη+ πιπερακίνη^[2]

**Η αρτεμισίνη και τα παράγωγά της ΠΟΤΕ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ^{[1, 2, 3]}

Στη διάρκεια της κύησης:

1ο τρίμηνο: κινίνη+ κλινδαμυκίνη (ή αρτεσουνικό + κλινδαμυκίνη)
2ο και 3ο τρίμηνο: ACT (εκτός διυδροαρτεμισίνη+ πιπερακίνη) ή αρτεσουνικό + κλινδαμυκίνη/ κινίνη+ κλινδαμυκίνη^[2]
Σε βρέφη & μικρά παιδιά:
ACT (αν δεν είναι δυνατή η κατάποση, αρτεσουνικό από τον πρωκτό)^[2]

Επιπλεγμένη ελονoσία από P. falciparum:

Ενδοφλέβια χορήγηση αρτεσουνικού (αν δεν είναι δυνατόν, τότε: αρτεσουνικό από τον πρωκτό ή ενδομυικά κινίνη/ αρτεμεθέρη)

Ακολουθούμενη από σχήμα από του στόματος με:

Αρτεμεθέρη+ λουμεφαντρίνη ή
Αρτεσουνικό + αμοδιακίνη ή
Διυδροαρτεμισίνη+ πιπερακίνη ή
Αρτεσουνικό + σουλφαδοξίνη- πυριμεθαμίνη ή
Αρτεσουνικό + κλινδαμυκίνη/ δοξυκυκλίνη ή
Κινίνη+ κλινδαμυκίνη/ δοξυκυκλίνη^[2]

Ελονοσία από P. vivax:
Επί ευαισθησίας στη χλωροκίνη, χορηγείται πλήρης θεραπευτική δόση χλωροκίνης για 3 ημέρες και πριμακίνης για 14 ημέρες.
Επί αντοχής στη χλωροκίνη, χορηγείται ACT που να περιλαμβάνει αμοδιακίνη/ μεφλοκίνη/ πιπερακίνη και πριμακίνη για 14 ημέρες.^[2]

* Η πριμακίνη δίδεται προς καταπολέμηση των υπνοζωιτών και αντενδείκνυται σε άτομα με έλλειψη του ενζύμου G6PD, σε κυοφορούσες γυναίκες και σε παιδιά κάτω της ηλικίας των 4 ετών. Σε μερική έλλειψη του ενζύμου G6PD, μπορεί να δοθεί μικρότερη δόση, μία φορά την εβδομάδα για 8 εβδομάδες υπό παρακολούθηση^[2]

Ελονοσία από P. ovale:
Όπως σε P. Vivax ευαίσθητο στη χλωροκίνη

Ελονοσία από P. malariae:
Αντιμετωπίζεται με χλωροκίνη^[2]

Οδηγίες από το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC)

Μη επιπλεγμένη ελονοσία από P. falciparum ή μη ταυτοποιημένα στελέχη:
Επί ευαισθησίας στη χλωροκίνη (Κεντρική Αμερική δυτικά της διώρυγας του Παναμά, Αϊτή, Μέση Ανατολή), χορηγείται χλωροκίνη ή υδροξυχλωροκίνη.
Επί αντοχής στη χλωροκίνη (οπουδήποτε αλλού εκτός των ανωτέρω χωρών), χορηγείται
• Ατοβακόνη+ προγουανίλη
• Αρτεμεθέρη+ λουμεφαντρίνη
• Κινίνη+ δοξυκυκλίνη/ τετρακυκλίνη/ κλινδαμυκίνη
• Μεφλοκίνη (δεν ενδείκνυται λόγω των νευροψυχιατρικών ανεπιθύμητων ενεργειών της, εκτός αν δεν υπάρχει άλλη διαθέσιμη επιλογή)^[1]

Μη επιπλεγμένη ελονοσία οφειλόμενη είτε σε P. malariae είτε σε P. Knowlesi:
Χορηγείται είτε χλωροκίνη είτε υδροξυχλωροκίνη^[1]

Μη επιπλεγμένη ελονοσία οφειλόμενη είτε σε P. vivax είτε σε P. ovale:
Επί ευαισθησίας στη χλωροκίνη (οπουδήποτε εκτός Παπούας Νέας Γουινέας και Ινδονησίας), δίδεται χλωροκίνη+ πριμακίνη ή υδροξυχλωροκίνη+ πριμακίνη.
Επί αντοχής στη χλωροκίνη (Παπούα Νέα Γουινέα, Ινδονησία), δίδεται:
Κινίνη+ δοξυκυκλίνη/ τετρακυκλίνη + πριμακίνη ή
Ατοβακόνη- προγουανίλη+ πριμακίνη
Μεφλοκίνη+ πριμακίνη^[1]

Μη επιπλεγμένη ελονοσία και κύηση:
Επί ευαισθησίας στη χλωροκίνη, δίδεται χλωροκίνη ή υδροξυχλωροκίνη
Επί αντοχής στη χλωροκίνη, δίδεται κινίνη+ κλινδαμυκίνη είτε μεφλοκίνη.
Για ελονοσία από vivax και ovale, δίδεται προφύλαξη με χλωροκίνη μία φορά/ εβδομάδα.
Δεν ενδείκνυνται:
Πριμακίνη (σε ελονοσια από vivax/ ovale, λαμβάνεται μετά τον τοκετό)
Δοξυκυκλίνη
Ατοβακόνη- προγουανίλη
Αρτεμεθέρη- λουμεφαντρίνη^[1]

Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία:
Σε επιπλεγμένη μορφή ελονοσίας (συνήθως προκαλείται από P. falciparum), θα πρέπει να χορηγείται άμεσα και ενδοφλεβίως κινιδίνη (παρακολούθηση από καρδιολόγο για παράταση QT) σε συνδυασμό με δοξυκυκλίνη ή τετρακυκλίνη ή κλινδαμυκίνη
Εναλλακτικό σχήμα: αρτεσουνικό ακολουθούμενο από ατοβακόνη- προγουανίλη ή δοξυκυκλίνη ή μεφλοκίνη.^[1]

ΚΕΕΛΠΝΟ - Αλγόριθμος για αρχική αξιολόγηση και αντιμετώπιση ενηλίκων

ΚΕΕΛΠΝΟ - Κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία της ελονοσίας

Ο Πίνακας 1 που ακολουθεί, παρουσιάζει τις κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ελονοσίας.

Πίνακας 1: ανεπιθύμητες ενέργειες ανθελονοσιακών φαρμάκων

Φαρμακευτική ουσία	Ανεπιθύμητες ενέργειες
Κινίνη	κιγχονισμός (:σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από εμβοές, επηρεασμένη ακοή, κεφαλαλγία, ναυτία, ζάλη & ενίοτε επηρεασμένη όραση), εξάψεις, πυρετός, θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, αιμόλυση με νεφρική ανεπάρκεια, υπερινσουλιναιμική υπογλυκαιμία	Υπερδοσολογία μπορεί να επιφέρει οφθαλμοτοξικότητα και καρδιοτοξικότητα. Ταχεία ενδοφλέβια έγχυση μπορεί να προκαλέσει υπόταση και καρδιακή ανακοπή, τύφλωση και κώφωση
Χλωροκίνη	κνησμός, κεφαλαλγία, εξάνθημα, διαταραχές από το πεπτικό, σπασμοί, συναισθηματικές μεταπτώσεις, κερατοειδοπάθεια και αμφιβληστροειδοπάθεια σε χρόνια χρήση, μυοπάθεια, μειωμένη ακοή, φωτοευαισθησία, τριχόπτωση, απλαστική αναιμία	ταχέως ληφθείσα υπερβολική δοσολογία μπορεί να προκαλέσει απώλεια όρασης, σπασμούς, υποκαλιαιμία, υπόταση και αρρυθμίες
Αμοδιακίνη	Παρόμοιες με εκείνες της χλωροκίνης
Μεφλοκίνη	ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος, διάρροια, κεφαλαλγία, ζάλη, έλλειψη ισορροπίας, υπνηλία, δυσκολία στον ύπνο, κρίσεις 'Ε', ψύχωση, εξανθήματα, κνησμός, κνίδωση, τριχόπτωση, μυική αδυναμία, διαταραχές ηπατικής λειτουργίας, θρομβοπενία, λευκοπενία
Πυριμεθαμίνη	καταστολή αιμοποίησης, εξανθήματα, υπερευαισθησία, ατροφική γλωσσίτιδα, κοιλιακό άλγος, έμετοι, μεγαλοβλαστική αναιμία, πανκυτταροπενία, κεφαλαλγία, ζάλη	Υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει εμέτους, ευφορία, σπασμούς, ταχυκαρδία, καταστολή του αναπνευστικού, κυκλοφορική καταπληξία και θάνατο
Λουμεφαντρίνη	Ναυτία, κοιλιακή δυσφορία, κεφαλαλγία, ζάλη
Πριμακίνη	κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι, μεθαιμοσφαιριναιμία, ήπια αναιμία, λευκοκυττάρωση	αιμολυτική αναιμία σε ασθενείς με έλλειψη G6PD
Ατοβακόνη	εξανθήματα, κεφαλαλγία, πυρετός, αϋπνία, ναυτία, διάρροια, έμετοι, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, υπονατριαιμία, αναιμία, ουδετεροπενία
Προγουανίλη	ήπια γαστρεντερικά ενοχλήματα, διάρροια, αφθώδη έλκη, τριχόπτωση, μεγαλοβλαστική αναιμία, πανκυτταροπενία	υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει επιγαστρική δυσφορία, εμέτους, αιματουρία.
Αρτεμισίνη και παράγωγα	ήπιες γαστρεντερικές ενοχλήσεις, ζάλη, εμβοές, δικτυοερυθροκυτταροπενία, ουδετεροπενία, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, παράταση QT	Αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου 1 (1: 3000)

Επιπρόσθετες θεραπευτικές παρεμβάσεις στη σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία

Ο ακόλουθος πίνακας (Πίνακας 2) υποδεικνύει τις απαραίτητες παρεμβάσεις στις διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις της σοβαρής/ επιπλεγμένης ελονοσίας:^{[1, 2, 5]}

Πίνακας 2: παρεμβάσεις επί σοβαρών κλινικών εκδηλώσεων επιπλεγμένης ελονοσίας

Εκδήλωση/ επιπλοκή	Παρέμβαση/ χειρισμός
Πτώση επιπέδου συνείδησης/ κώμα	Διατήρηση αεραγωγού/ διασωλήνωση αν κριθεί αναγκαίο
Υπερπυρεξία	Ψυχρές κουβέρτες, απλά αντιπυρετικά
Αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπογλυκαιμία	Παρακολούθηση & διόρθωση
Σπασμοί	Διατήρηση αεραγωγού, χορήγηση διαζεπάμης IV ή με τη μορφή υποθέτου
Σοβαρή αναιμία	Μετάγγιση ολικού αίματος
Αυτόματες αιμορραγίες & διαταραχές πηκτικότητας	Μετάγγιση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP) & χορήγηση βιταμίνης Κ
Οξύ πνευμονικό οίδημα	Διακοπή χορήγησης υγρών, διουρητικά, υποστήριξη του αναπνευστικού
Οξεία νεφρική ανεπάρκεια	Έλεγχος για προνεφρικά αίτια. Αν είναι εγκατεστημένη ΝΑ, αιμοκάθαρση

Αναφορές:
[1] CDC, Treatment of Malaria (Guidelines For Clinicians), 2011, www.cdc.gov
[2] WHO, Guidelines for the treatment of Malaria 2nd edition, 2010, WHO press
[3] David Warrell, Herbert Gilles, 2002, Essential Malariology 4th edition, Boston: Oxford University Press.
[4] ιστοσελίδα του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ), www.keelpno.gr
[5] WHO, Malaria case management: operations manual, 2009, www.who.int